Шкала dhi при головокружении



Головокружения при мигрени

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Головокружение при мигрени встречается чаще, чем в популяции и среди пациентов, предъявляющих другие жалобы, в частности на головную боль напряжения. Распространенность головокружения составляет около 20–30%, с доминированием у женщин. Клиническая и патофизиологическая взаимосвязь мигрени и головокружения до сих пор остается неясной, подходы к лечению вестибулярной мигрени (ВМ) не разработаны.
Цель исследования: определить характер головокружения у пациентов, страдающих мигренью с аурой и без ауры, и патогенетических механизмов их связи.
Материал и методы: в исследование было включено 152 пациента с мигренью с аурой (24 чел.) и без ауры (128 чел.). Всем пациентам проводилось клиническое неврологическое исследование, а пациентам с головокружением в анамнезе проводилось дополнительно комплексное отоневрологическое исследование: видеонистагмография, видеоимпульсный тест, калорическая проба, диагностические позиционные маневры, тональная пороговая аудиометрия. Анкетное исследование пациентов с мигренью, предъявлявших жалобы на головокружение, включало: отоневрологический опросник, шкалу оценки головокружения.
Результаты: 58,6% пациентов с мигренью предъявляли жалобы на головокружение, 2,6% имели признаки периферической вестибулопатии, у 13,8% была диагностирована вестибулярная мигрень (ВМ), 42,1% страдали несистемным головокружением. ВМ чаще отмечалась при хронической мигрени (ХМ), и топирамат оказывал хорошее терапевтическое воздействие как на частоту головной боли, так и на головокружение. Выявлялся также позиционный характер головокружения при ВМ по DHI.
Заключение: головокружение при ВМ носит смешанный характер, в патогенезе заболевания принимают участие как центральные механизмы в виде центральной сенситизации, так и периферические, обусловленные активацией тригемино-васкулярной системы. У большинства пациентов головокружение при ВМ носит позиционный характер. В статье показано, что антиконвульсант топирамат является препаратом выбора с доказанной эффективностью при мигрени.

Ключевые слова: мигрень, вестибулярная мигрень, головокружение, топирамат.

Для цитирования: Иванова Т.А., Гусева А.Л., Филатова Е.Г. Головокружения при мигрени. РМЖ. 2017;9:602-606.

Migraine vertigo
Ivanova T.A. 1 , Guseva A.L. 2 , Filatova E.G. 1

1 First Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov
2 Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov, Moscow

Migraine vertigo is common in the population and among the patients with other complaints, in particular the headache of tension. The prevalence of vertigo is about 20-30%, with dominance in women. The clinical and pathophysiological connection between migraine and vertigo is still unclear, approaches to the treatment of vestibular migraine (VM) have not been developed.
Aim: to determine the nature of vertigo in patients with migraine with aura and without aura, and pathogenetic mechanisms of their connection.
Patients and methods: 152 patients having migraine with aura (24 people) and without aura (128 people) were included into the study. All patients underwent a clinical neurological examination, and patients with a history of vertigo had an additional comprehensive otoneurological examination: videoistagmography, video pulse test, caloric assay, diagnostic positional maneuvers, and tone threshold audiometry. A questionnaire study of patients with migraine, who complained of dizziness, included: otoneurological questionnaire; and Dizziness Assessment Rating Scale.
Results: 58.6% of patients with migraine complained of vertigo, 2.6% had signs of peripheral vestibulopathy, 13.8% had vestibular migraine (VM), 42.1% suffered from non-rotary vertigo. VM was more often observed with chronic migraine (CM) and topiramate had a good therapeutic effect, both on the incidence of headache and on vertigo. There was also a positional character of vertigo with VM on DHI.
Conclusion: vertigo with VM has a mixed character, in the pathogenesis of which both central mechanisms in the form of central sensitization, and peripheral ones, caused by activation of the trigemino-vascular system are involved. In most patients, vertigo with VM is positional. The article shows that anticonvulsant topiramate is the drug of choice with proven effectiveness in migraine headaches.

Key words: migraine, vestibular migraine, vertigo, topiramate
For citation: Ivanova T.A., Guseva A.L., Filatova E.G. Migraine vertigo // RMJ. 2017. № 9. P. 602–606.

Статья посвящена проблеме головокружения при мигрени

Актуальность

Материал и методы

Только для зарегистрированных пользователей

Источник статьи: http://www.rmj.ru/articles/nevrologiya/Golovokrugheniya_pri_migreni/

Шкала dhi при головокружении

Специфика работы (в том числе невролога) в многопрофильном учреждении здравоохранения подразумевает максимально точное определение причин заболевания на уровне приемного отделения. Очень важно при приеме неотложного состояния, где основной жалобой пациента является головокружение, правильно определить причину заболевания и госпитализировать в соответствующее отделение: сосудистый центр для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК), либо достаточно будет госпитализации и наблюдения в общеневрологическом отделении.

Всем известен факт, что головокружение является второй после головной боли жалобой, требующей детализации и тщательной диагностики, а значит некоторых навыков специфического отоневрологического осмотра пациентов.


Вестибулярное головокружение — истинное или системное головокружение, связанное с поражением периферического или центрального вестибулярного аппарата. Жалобы больных при этом концентрируются на ощущении вращения собственного тела или окружающих предметов перед глазами в сочетании с неустойчивостью и вегетативными проявлениями (тошнота, рвота, повышенное потоотделение, чувство страха). Для дифференциальной диагностики имеет значение разграничение центрального и периферического вестибулярного головокружения. [ 1 ] Центральное головокружение появляется при поражении структур вестибулярного анализатора вне височной кости. К ним относятся: внутристволовая часть VIII пары черепных нервов до вестибулярных ядер, вестибулярные ядра в продолговатом мозге и мозжечке, слуховые и вестибулярные проводящие пути головного мозга, височная зона коры головного мозга. [ 2 ] Периферическим называют головокружение, которое возникает при поражении внутреннего уха, состоящего из слухового и вестибулярного аппаратов. [ ! ] Определение уровня поражения вестибулярного аппарата является залогом успешного лечения и дальнейшего восстановительно-реабилитационного периода.

В настоящее время имеются возможности диагностики головокружения, включающие специфические тесты и инструментальные исследования, такие как магнитно-резонансная томография (МРТ), магнитно-резонансная ангиография (МР-АГ), рентгеновская компьютерная томография (РКТ или КТ), видеонистагмография, допплеровское ультразвуковое исследование магистральных артерий головы, дуплексное сканирование, исследование слуха, акустические стволовые вызванные потенциалы, вестибулярные миогенные вызванные потенциалы.

Однако перечисленные исследования в приемном отделении попросту отсутствуют, и зачастую тщательного сбора анамнеза и неврологического осмотра достаточно для постановки верного диагноза.

Сбор жалоб и анамнез заболевания. При сборе жалоб и анамнеза следует уточнить некоторые обязательные моменты. Во-первых, пациент должен описать головокружение своими словами, то, как он его чувствует, на что оно похоже. Здесь важно не переоценить значение сопутствующей цереброваскулярной патологии и заболеваний шейного отдела позвоночника. Время суток появления головокружение также имеет большое значение (например, утром после пробуждения). Дифференциально-диагностическое значение имеют продолжительность приступа и факторы, провоцирующие головокружение. Вестибулярное головокружение, которое появляется при изменении положения головы и длится несколько минут, характерно для доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (ДППГ) и вестибулярной пароксизмии. Помимо ДППГ такие заболевания, как перилимфатическая фистула и острый лабиринтит, также могут сопровождаться головокружением при перемене тела, но головокружение при возвращении головы в исходное положение не прекращается. Несколько часов обычно длится приступ болезни Меньера (до 24 ч), мигрени при перилимфатической фис- туле. Транзиторные ишемические атаки (ТИА) сопровождаются вертиго от нескольких минут до часа.

Физикальное обследование. При физикальном обследовании необходима оценка следующих параметров. Первоначально оценивается нистагм, по которому определяется уровень поражения вестибулярного аппарата. Вестибулярный нистагм имеет 5 характеристик: плоскость, направление, степень, амплитуду, соотношение быстрой и медленной фаз нистагма. Периферическое головокружение сопровождается горизонтальным или горизонтально-ротаторным нистагмом, который уменьшается при фиксации взора, а также при нем нет симптомов поражения ствола головного мозга и мозжечка. Если помимо вестибулярного нерва поражается и слуховой, то наблюдается шум в ушах, нарушение слуха, звон. Центральное головокружение (мозжечковое, окулярное, стволовое) сопровождается альтернирующим, горизонтальным нистагмом, который при фиксации взора не уменьшается, и отсутствуют слуховые симптомы. Характерно нарушение способности к плавному слежению — при попытке следить за объектом, возникают саккады.

После оценки нистагма необходимо выполнить Head-Impulse-тест [тест Хальмаги] (пациента в сознании просим смотреть на переносицу врача и резко поворачиваем голову влево/вправо). В норме взгляд остается фиксированным на исходной точке. При периферических вестибулярных нарушениях появляется серия саккад — признак Хальмаги. Интересным фактом является то, что если у пациента согласно жалобам и анамнезу периферическое поражение, а при проведении Head-Impulse-теста отклонений нет, то это признак центрального поражения, и больному экстренно необходимо провести нейровизуализацию для исключения инфаркта мозжечка или ствола мозга.

Head-Shaking-тест (тест встряхивания головы) является достаточно простым в исполнении и показателем для диагностики центрального поражения, когда после проведения маневра (поворачивание головы в горизонтальной плоскости из стороны в сторону с амплитудой 30° в течение 20 с) появляется длительный вертикальный нистагм или несопряженное движение глаз.


Проба Дикса — Холлпайка является обязательной пробой для всех пациентов с жалобой на головокружение, хотя она является диагностическим тестом для определения ДППГ. ДППГ является самым частым диагнозом больных с вестибулярным головокружением. После проведения пробы на оба уха определяют и анализируют появление нистагма, который при положительной пробе имеет следующие характеристики: ротаторный, геотропный, развивается после краткосрочного латентного периода, длительность менее 1 мин, «утомляется» при повторных пробах. Если при проведении пробы появляется нистагм, который совершенно не удовлетворяет эти характеристики, то вероятнее всего диагноз «ДППГ» исключается и предполагаются патологические состояния, связанные с нарушением мозгового кровообращения в отдельных ветвях позвоночных и основной артерий. В таком случае целесообразно проведение дополнительных методов исследования, например ангиографии.

Проба вытянутых рук — метод оценки тонических вестибулярных реакций, когда при оценке пробы у больного с поражением лабиринта наблюдается отклонение рук в сторону медленного компонента нистагма (реакция Водак — Фишера). Отклонение рук относится к составным периферического вестибулярного синдрома и встречается при болезни Меньера и лабиринтитах.

В указательная пробе Барани (пальце-пальцевая) оценивается точность попадания указательного пальца больного в указательный палец врача. При поражении вестибулярного аппарата происходит промахивание в сторону медленного компонента нистагма. Если имеется отклонение только одной руки или отклонение рук в разные стороны, то это говорит о поражении мозжечка. В пальце-носовой пробе при заболевании лабиринта наблюдается спонтанное промахивание, направленное в сторону медленного компонента.

Высокую чувствительность имеют «пишущие» тесты в случаях изменения лабиринтных тонических рефлексов, они позволяют определить «донистагменные» признаки вестибулярной дисфункции.

При отсутствии времени для опроса и неврологического осмотра в приемном отделении имеет смысл проведения 20-балльной шкалы экспресс-диагностики нарушений координации движения. Данная шкала включает в себя количественную оценку жалоб, пробу Уемуры (стояние на одной ноге с закрытыми глазами), шаговую пробу Фукуды (сто шагов на месте с закрытыми глазами), письменный тест Фукуды (написание в столбик цифры 33), слежение (слежение за небольшим ярким предметом, движущимся в горизонтальном и вертикальном направлениях), указательный тест (попадание в мишень на расстоянии вытянутой руки). По результатам всех проб функцию равновесия оценивают от 0 до 20 баллов. Чувствительность всех тестов достигает 93,64%.

источник: по материалам статьи «Диагностика вестибулярного головокружения в условиях приемного отделения многопрофильной клиники как залог эффективного лечения и быстрой реабилитации пациентов» К.Л. Поликарпова, Э.З. Якупов (Вестник современной клинической медицины, 2015, Том 8, приложение 1)

Авторы: Иванова Т.А. (ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва), Гусева А.Л. (ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ, Москва), Филатова Е.Г. (ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва)

Головокружение при мигрени встречается чаще, чем в популяции и среди пациентов, предъявляющих другие жалобы, в частности на головную боль напряжения. Распространенность головокружения составляет около 20–30%, с доминированием у женщин. Клиническая и патофизиологическая взаимосвязь мигрени и головокружения до сих пор остается неясной, подходы к лечению вестибулярной мигрени (ВМ) не разработаны.

Цель исследования: определить характер головокружения у пациентов, страдающих мигренью с аурой и без ауры, и патогенетических механизмов их связи.

Материал и методы: в исследование было включено 152 пациента с мигренью с аурой (24 чел.) и без ауры (128 чел.). Всем пациентам проводилось клиническое неврологическое исследование, а пациентам с головокружением в анамнезе проводилось дополнительно комплексное отоневрологическое исследование: видеонистагмография, видеоимпульсный тест, калорическая проба, диагностические позиционные маневры, тональная пороговая аудиометрия. Анкетное исследование пациентов с мигренью, предъявлявших жалобы на головокружение, включало: отоневрологический опросник, шкалу оценки головокружения.

Результаты : 58,6% пациентов с мигренью предъявляли жалобы на головокружение, 2,6% имели признаки периферической вестибулопатии, у 13,8% была диагностирована вестибулярная мигрень (ВМ), 42,1% страдали несистемным головокружением. ВМ чаще отмечалась при хронической мигрени (ХМ), и топирамат оказывал хорошее терапевтическое воздействие как на частоту головной боли, так и на головокружение. Выявлялся также позиционный характер головокружения при ВМ по DHI.

Заключение : головокружение при ВМ носит смешанный характер, в патогенезе заболевания принимают участие как центральные механизмы в виде центральной сенситизации, так и периферические, обусловленные активацией тригемино-васкулярной системы. У большинства пациентов головокружение при ВМ носит позиционный характер. В статье показано, что антиконвульсант топирамат является препаратом выбора с доказанной эффективностью при мигрени.

Ключевые слова: мигрень, вестибулярная мигрень, головокружение, топирамат.

Для цитирования: Иванова Т.А., Гусева А.Л., Филатова Е.Г. Головокружения при мигрени // РМЖ. 2017. №9. С. 602-606

Migraine vertigo Ivanova T.A. 1 , Guseva A.L. 2 , Filatova E.G. 1 1 First Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov 2 Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov, Moscow Migraine vertigo is common in the population and among the patients with other complaints, in particular the headache of tension. The prevalence of vertigo is about 20-30%, with dominance in women. The clinical and pathophysiological connection between migraine and vertigo is still unclear, approaches to the treatment of vestibular migraine (VM) have not been developed.

Aim : to determine the nature of vertigo in patients with migraine with aura and without aura, and pathogenetic mechanisms of their connection.

Patients and methods: 152 patients having migraine with aura (24 people) and without aura (128 people) were included into the study. All patients underwent a clinical neurological examination, and patients with a history of vertigo had an additional comprehensive otoneurological examination: videoistagmography, video pulse test, caloric assay, diagnostic positional maneuvers, and tone threshold audiometry. A questionnaire study of patients with migraine, who complained of dizziness, included: otoneurological questionnaire; and Dizziness Assessment Rating Scale.

Results : 58.6% of patients with migraine complained of vertigo, 2.6% had signs of peripheral vestibulopathy, 13.8% had vestibular migraine (VM), 42.1% suffered from non-rotary vertigo. VM was more often observed with chronic migraine (CM) and topiramate had a good therapeutic effect, both on the incidence of headache and on vertigo. There was also a positional character of vertigo with VM on DHI.

Conclusion: vertigo with VM has a mixed character, in the pathogenesis of which both central mechanisms in the form of central sensitization, and peripheral ones, caused by activation of the trigemino-vascular system are involved. In most patients, vertigo with VM is positional. The article shows that anticonvulsant topiramate is the drug of choice with proven effectiveness in migraine headaches.

Key words: migraine, vestibular migraine, vertigo, topiramate

For citation: Ivanova T.A., Guseva A.L., Filatova E.G. Migraine vertigo // RMJ. 2017. № 9. P. 602–606.

Статья посвящена проблеме головокружения при мигрени

Статья посвящена возможностям применения противотревожной терапии у пациентов с «гипертони.

Представлены новые возможности лечения вегетативной дисфункции

Лечение хронического доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения может оказать положительное влияние на состояние пациентов с вертиго/головокружением и хроническими скелетно-мышечными болями, а также после хлыстовой травмы

Данное исследование открыло возможности понимания важной взаимосвязи между хроническим доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением (ДППГ)/каналитиазом и хроническим болевым синдромом, и другими симптомами. Это стало надежным показанием для проведения репозиции отолитов у пациентов с ДППГ/каналитиазом.

Хроническая скелетно-мышечная боль, которая появляется при фибромиалгии, миалгии, после хлыстовой травмы, может оказывать значительное влияние на человека и на общество в целом.

Хроническая скелетно-мышечная боль, которая появляется при фибромиалгии, миалгии, после хлыстовой травмы, может оказывать значительное влияние на человека и на общество в целом.

В предыдущем исследовании авторы пришли к выводу о наличии связи между хроническим ДППГ/каналитиазом и головной болью, болью в шее, генерализованной болью, утомлением, когнитивными расстройствами и шумом в ушах. Нарушение равновесия при ДППГ/каналитиазе носит динамический, а не статический характер, что приводит к устойчивому нарушению способности сохранять правильное положение тела. В свою очередь, устойчивое нарушение способности сохранять равновесие может играть ведущую роль в формировании развития устойчивого болевого синдрома. Целью данного исследования является определение возможных преимуществ от проведения процедур по репозиции отолитов у пациентов с хроническим ДППГ/каналитиазом.

Проспективное обсервационное исследование эффективности физиотерапии у пациентов с хронической скелетно-мышечной болью проводилось в течение двух лет.

Пациентам с оценкой по шкале оценки головокружения и мнестических функций (Dizziness Handicap Inventory, DHI) выше 20 назначалось дополнительное обследование на наличие ДППГ/каналитиаза. Критерии диагностики: (A) диагноз ДППГ/каналитиаз подтверждался при наличии следующих признаков: (1) развитие вертиго или головокружения при резком движении или остановке и (2) нистагм и наличие положительных симптомов хотя бы в одном контрольном положении; (B) длительность проявления симптомов заболевания — более одного года. Для каждого полукружного канала (ПК) производилась специальная процедура репозиции отолитов. Применялись анкетирование для определения симптомов (варианты ответов «да» или «нет» в ходе индивидуальной консультации) и контрольное анкетирование.

Пациенты, прошедшие контрольное анкетирование, составляли группу наблюдения. В контрольном анкетировании участвовали 39 пациентов (т.е. 87 %) (31 женщина и 8 мужчин).

Средний возраст составил 44 года (17–65). Средняя продолжительность заболевания составила 5 лет. У 79 % пациентов ранее отмечались травмы головы или шеи в анамнезе. Средняя оценка по шкале DHI составила 48 (оценка > 60 указывает на наличие риска падения). У всех пациентов диагноз ДППГ/каналитиаз был подтвержден методом видеоокулографии более чем в одном полукружном канале. В данном исследовании минимальная частота развития повреждения переднего полукружного канала составляла 26 %, максимальная – 65 %. У 95 % участников имелись жалобы на головную боль, у 92 %— на боль в шее, у 54% наблюдался генерализованный болевой синдром, а у 56% отмечалась боль в области височно-нижнечелюстного сустава. К наиболее часто встречающимся симптомам относились утомляемость (97 %), ухудшение симптомов при физическом напряжении (87 %), снижение способности к концентрации (85%), а также нарушения зрения (85%), а у 49% пациентов отмечался шум в ушах. В среднем пациентам проводилось шесть процедур репозиции отолитов (от 2 до 29). Средняя продолжительность периода между завершением процедур по репозиции отолитов и заполнению анкеты составляла 7 месяцев.

Данное исследование показало, что репозиции отолитов в ПК приводили к снижению выраженности боли и других симптомов почти у всех пациентов с ДППГ/каналитиазом.

Наблюдалась значительная корреляция между головокружением/вертиго и большинством симптомов. Таким образом, имеются убедительные доказательства, позволяющие предположить наличие корреляции между ДППГ/каналитиазом и хронической болью и другими вышеуказанными симптомами. Пациентов с болевым синдромом неясной этиологии следует обследовать с применением шкалы-опросника для оценки головокружения и мнестических функций, позволяющего выявить излечимые состояния, сопровождающиеся нарушением равновесия.

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) — достаточно распространенная патология. Одним из способов эффективной терапии для уменьшения симптомов заболевания является маневр Эпли.

ДППГ чаще развивается у женщин. Наиболее вероятной причиной возникновения заболевания считается отложение солей кальция (отолитов) в канале внутреннего уха. Движения головы (наклоны, повороты, запрокидывания) провоцируют кратковременные приступы головокружения. Между эпизодами больной может испытывать тошноту, колебания артериального давления, потерю равновесия, нарушение терморегуляции. Регулярные интенсивные приступы могут доставлять настолько большое неудобство, что вопрос, что делать при головокружении, стоит у пациента на первом месте. При своевременно начатом лечении ДППГ не наносит стойкого вреда здоровью, доброкачественность заболевания предполагает уменьшение тяжести эпизодов.

Диагноз «ДППГ» может поставить врач на основании сбора анамнеза обратившегося пациента. Дополнительными неврологическими методами диагностики являются проба Дикса-Холлпайка и вращательный тест.

Выбор лечения при этом заболевании зависит от вида поврежденного канала. В современной медицине для устранения симптоматики используются вестибулярная гимнастика и изменение положения отолитов. Облегчить состояние при ДППГ помогут специальные терапевтические методики. Рекомендованная врачом ЛФК при доброкачественном пароксизмальном позиционном головокружении уменьшает тяжесть приступов. Лечение должно учитывать расположение отолитового кристалла в полукружных канальцах внутреннего уха. Позиционный маневр Эпли является наиболее изученным методом и контролирует приступы при задней и латеральной патологии. Суть лечения заключается в изменении положения отолитов. Зафиксированный кристалл растворяется, тем самым способствуя исчезновению симптомов.

Еще в 1992 году был предложен маневр Эпли. При его применении кристаллы карбоната кальция под воздействием силы тяжести удаляются из полукружных канальцев. Процедура часто сопровождается усилением вегетативных симптомов, что объясняется вынужденным перемещением фрагментов отолитов. Важно соблюдать точную технику выполнения упражнения Эпли.

  • Больной садится на кушетку прямо, повернув голову в сторону больного уха на 45˚.
  • Далее при сохраненном повороте головы больного аккуратно укладывают так, чтобы голова была слегка запрокинута. В таком положении он остается на определенный промежуток времени – 20-60 секунд.
  • Затем голову поворачивают на 90˚ на здоровую сторону.
  • По истечении промежутка времени тело больного и голову в зафиксированном положении поворачивают в ту же сторону еще на 90˚. Его лицо направлено вниз. В такой позиции он остается на протяжении определенных секунд.
  • Больной медленно присаживается в исходное положение.

В процессе выполнения позиционного маневра должно возникнуть головокружение. Предложенные упражнения для достижения полного эффекта должны выполняться в течение процедуры многократно. Число повторений регулируется личными ощущениями: как только прекратится головокружение, сеанс завершается. После того как процедура окончена, следует отдохнуть минут 10. Важно не делать резкие движения головой, чтобы содержимое внутреннего уха не сместилось. Регулярное выполнение ЛФК постепенно поможет растворить соли кальция. Уменьшить проявление симптомов при этом заболевании вполне возможно без применения лекарственных препаратов.

Маневр Эпли также называют процедурой, вправляющей канал. Правильность выполнения на первых порах должна контролироваться врачом. Он должен оценить, сможет ли пациент делать лечебную гимнастику самостоятельно. Риск для здоровья, по мнению специалистов, при неверной технике минимален, но вероятно снижение ожидаемой эффективности для лечения ДППГ.

Если вы не знаете, что делать при головокружении, которое возникает у вас регулярно, следует обратиться к врачу. Если диагноз «доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение» окажется подтвержденным, необходимо придерживаться назначенного лечения. Это заболевание достаточно распространенное и хорошо поддающееся терапии.

Особенности клинических проявлений панических расстройств в зависимости от сопутствующего головокружения и эффективность пароксетина в их терапии

Раздел только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

Г.М. ДЮКОВА, д.м.н., профессор, С.М. АДИЛОВА, М.В. ЗАМЕРГРАД, к.м.н., Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, кафедра нервных болезней

Представлены результаты собственного исследования с целью изучения особенностей панических расстройств в зависимости от наличия или отсутствия у пациентов хронического головокружения и оценки эффективности терапии антидепрессантом из группы СИОЗС пароксетин. 35 больных полностью прошли 8-недельный курс терапии и клинико-психометрическое исследование до и после лечения. Результатом 8-недельной терапии стало несомненное клиническое улучшение, которое было подтверждено психометрически: практически в 2 раза уменьшились тревожные и депрессивные расстройства, панические симптомы и агорафобия, выраженность головокружения (по шкале DNI) в группе больных с паническим расстройством и жалобами на головокружение уменьшилась более чем в 2 раза.

Головокружение — одна из самых частых жалоб в неврологической практике среди пациентов любого возраста. На неврологическом приеме жалобы на головокружение занимают третье место после головной боли и боли в спине. Известный исследователь головокружения Томас Брандт на основании анализа 4 790 больных с жалобами на головокружение выделил следующие, наиболее частые его причины [15]:

1) доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение,
2) психогенное (постуральная фобическая неустойчивость + головокружение при психических заболеваниях),
3) центральное вестибулярное головокружение,
4) вестибулярная мигрень,
5) вестибулярный нейронит,
6) болезнь Меньера.

Таким образом, психогенное головокружение является одной из самых распространенных форм головокружения. Психогенное головокружение может возникать вследствие вестибулярного заболевания (например, у пациента, перенесшего приступ доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения) или первично, без сопутствующих вестибулярных расстройств [9].

Несмотря на большую частоту психогенного головокружения, врачи редко ставят этот диагноз, что, вероятно, и обуславливает недостаточные успехи в лечении пациентов с головокружением [27, 28]. Врачи склонны объяснять жалобы на головокружение исключительно органическими причинами, зачастую игнорируя даже очевидную тревогу или депрессию. Типичные диагнозы в этих случаях — вертебрально-базилярная недостаточность или ОНМК. Между тем эти грозные диагнозы лишь усугубляют стресс, испытываемый больными, утяжеляя их состояние. Вместо лечения, корректирующего тревогу или депрессию, которые лежат в основе ощущений головокружения, таким пациентам, как правило, назначают многочисленные вазоактивные и ноотропные средства без существенного эффекта или лишь с кратковременным и нестойким улучшением, обусловленным, вероятно, эффектом плацебо. Отсутствие адекватного лечения приводит к тому, что даже через несколько лет 70% больных с постуральной фобической неустойчивостью продолжают страдать от головокружения, а их функциональная активность в профессиональной и социальной сферах нарушена в большей степени, чем у больных с органическими формами головокружения [4, 6, 25]. Среди психических расстройств, часто сопровождающихся жалобами на головокружение, одними из наиболее распространенных являются панические расстройств (ПР). В диагностических критериях DSM -IV такой симптом, как ощущение головокружения, включен в 13 ключевых симптомов, определяющих структуру панической атаки (ПА) [3].

По данным разных авторов, от 50 до 85% пациентов с ПА предъявляют жалобы на головокружение во время приступа. [16, 17, 23]. Клиницистам известно, что многие больные с ПР жалуются на постоянное головокружение и вне ПА. Столь высокая распространенность головокружения у больных с ПР привела к тому, что отдельно был выделен вестибулярный подтип панического расстройства (т. н. вестибулярная паника), критериями которого явились субъективные ощущения головокружения как во время ПА, так и в межприступном периоде [5, 11]. Причины, по которым больные с ПР испытывают ощущения, описываемые ими как головокружение, не ясны. В литературе дискутируется вопрос о возможности существования у таких пациентов скрытой вестибулярной патологии, обуславливающей подобные проявления. Так, тщательное инструментальное и клиническое нейровестибулярное исследования выявили те или иные вестибулярные нарушения у 60% пациентов с ПР [8, 19, 20]. В то же время, по мнению N. Nagaratnam с соавт., необходимо переосмысление понятия вестибулярная дисфункция как дополнительного симптома неспецифических психических и поведенческих расстройств [13]. Выяснение причины головокружения у пациентов с ПР имеет не только теоретическое, но и практическое значение, поскольку позволит разработать более эффективное лечение этих больных.

Таким образом, вопрос о причинах головокружения у пациентов с ПР остается пока не решенным. Кроме того, неизвестно, в какой степени стандартная терапия ПР антидепрессантами влияет на выраженность головокружения у этих больных.

Цель настоящего исследования: изучить особенности панических расстройств в зависимости от наличия или отсутствия у них хронического головокружения и оценить эффективность терапии антидепрессантом из группы СИОЗС пароксетин у этой категории больных.

Для решения поставленных задач были обследованы 45 пациентов с ПА: женщин — 39, мужчин — 6. Диагноз ПА был установлен в соответствии с критериями DSM-IV. Все больные обратились на амбулаторный прием к неврологу в поликлиники Москвы. Критериями включения в исследование были повторные ПА с частотой не менее 1 раза в неделю с наличием или отсутствием агорафобического синдрома. Возраст больных от 18 до 60 лет.

Критерии исключения: наличие других психических заболеваний, а также тяжелых соматических и неврологических заболеваний.

Все пациенты были разделены на 2 группы: в 1-ю группу вошел 21 пациент с паническим расстройством без жалоб на головокружение; во 2-ю — 24 пациента с паническим расстройством и жалобами на головокружение как в момент ПА, так и в межприступном периоде. Разделение по группам в соответствии с наличием или отсутствием жалоб на головокружение контролировалось Шкалой оценки головокружения (ШОГ) (Dizziness handicap inventory, DHI) [10]. DHI разработана G. Jacobson с соавт. в 1990 г. и широко применяется для оценки выраженности головокружения в различных клинических исследованиях. Русифицированная версия шкалы использовалась с разрешения автора. Шкала включает 25 вопросов с тремя вариантами ответов на каждый («да», «нет», «иногда»). Ответ на вопрос «да» оценивался в 4 балла, «иногда» — в 2 балла, «нет» — в 0 баллов. Таким образом, суммарный балл по ШОГ может составлять от 0 (нет головокружения) до 100 (очень выраженное головокружение). Отсутствие головокружения считается, если суммарный показатель ШОГ ниже 14 баллов.

Распределение пациентов в группах по возрасту, полу и длительности заболевания представлено в таблице 1. Статистически достоверной разницы между группами по этим показателям не обнаружено.

Из 45 пациентов 44 — проведено соматическое, неврологическое, клинико-психологическое и нейровестибулярное обследование. Последнее проводилось с целью исключения вестибулярных заболеваний, которые могли бы объяснять жалобы на головокружение у пациентов с паническими атаками. Кроме того, пациентам проводилось лечение антидепрессантом из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) пароксетин (препарат Адепресс, «Верофарм»).

Клиническое обследование включало тщательный анализ характера ПА и сопутствующей агорафобии (АФ), течение заболевания, психогенные факторы и пр. С этой целью использовался опросник для пациентов с паническим расстройством. Оценивался индекс типичности панических атак [26]. Степень выраженности АФ оценивалась по специально разработанной 4-бальной шкале, где 0 — нет АФ, 1 балл — есть опасения и страх попасть в ситуацию, способную вызывать ПА, но не нарушено поведение, 2 балла — имеет место ограничительное поведение, т. е. больной не пользуется определенными видами транспорта и не остается один дома; 3 балла — больной полностью дезадаптирован и не может находиться один и передвигаться без сопровождающих лиц [26]. Полученные с помощью этой шкалы данные контролировались применением стандартизированных опросников, количественно оценивающих степень АФ: шкала тяжести паники и агорафобии (Panic and agoraphobia scale), которая включает в себя данные за последнюю неделю в отношении: A — тяжести ПА; B — выраженности агорафобии; C — выраженности страха ожидания ПА; D — выраженности социальной дезадаптации [1] и шкала субъективной оценки агорафобии (Agoraphobic cognitions scale) [7].

Психометрическое обследование пациентов включало следующие тесты:

1) уровень депрессии по шкале Бека [2],
2) уровень актуальной и личностной тревоги по шкале Спилбергера [29],
3) степень тревожной сенситивности (индекс тревожной сенситивности), отражающий тревогу по поводу телесных ощущений [14].

Нейровестибулярное обследование больных проводили с помощью следующих опросников, шкал и инструментальных методов:

1. Отоневрологический опросник для пациентов с головокружением, неустойчивостью, проблемами со слухом [21]. Специально устанавливалось наличие вестибулопатии (склонности к укачиванию), в т. ч. в анамнезе.
2. Шкала оценки головокружения — Dizziness Handicap Inventory [10].
3. Оценка спонтанного и установочного нистагма в положении сидя с открытыми глазами и без фиксации взора (с помощь очков Френзеля или видеонистагмографии), позиционные пробы (проба Холлпайка, МакКлюра — Пагнини), проба Хальмаги, проба с встряхиванием головы (для оценки скрытого нистагма), проба Фукуда.

36 из 45 больных было проведено лечение антидепрессантом из группы СИОЗС пароксетин (Адепресс), 20 мг/сут в течение 8 нед. После лечения проводилась повторная оценка состояния с помощью клинико-психологических параметров (шкала тревоги Спилбергера, шкала депрессии Бека, индекс тревожной сенситивности, шкала оценки головокружения, шкала субъективной оценки агорафобии, шкала тяжести паники и агорафобии, собственная шкала выраженности агорафобии).

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Головокружение при мигрени встречается чаще, чем в популяции и среди пациентов, предъявляющих другие жалобы, в частности на головную боль напряжения. Распространенность головокружения составляет около 20–30%, с доминированием у женщин. Клиническая и патофизиологическая взаимосвязь мигрени и головокружения до сих пор остается неясной, подходы к лечению вестибулярной мигрени (ВМ) не разработаны.
Цель исследования: определить характер головокружения у пациентов, страдающих мигренью с аурой и без ауры, и патогенетических механизмов их связи.
Материал и методы: в исследование было включено 152 пациента с мигренью с аурой (24 чел.) и без ауры (128 чел.). Всем пациентам проводилось клиническое неврологическое исследование, а пациентам с головокружением в анамнезе проводилось дополнительно комплексное отоневрологическое исследование: видеонистагмография, видеоимпульсный тест, калорическая проба, диагностические позиционные маневры, тональная пороговая аудиометрия. Анкетное исследование пациентов с мигренью, предъявлявших жалобы на головокружение, включало: отоневрологический опросник, шкалу оценки головокружения.
Результаты: 58,6% пациентов с мигренью предъявляли жалобы на головокружение, 2,6% имели признаки периферической вестибулопатии, у 13,8% была диагностирована вестибулярная мигрень (ВМ), 42,1% страдали несистемным головокружением. ВМ чаще отмечалась при хронической мигрени (ХМ), и топирамат оказывал хорошее терапевтическое воздействие как на частоту головной боли, так и на головокружение. Выявлялся также позиционный характер головокружения при ВМ по DHI.
Заключение: головокружение при ВМ носит смешанный характер, в патогенезе заболевания принимают участие как центральные механизмы в виде центральной сенситизации, так и периферические, обусловленные активацией тригемино-васкулярной системы. У большинства пациентов головокружение при ВМ носит позиционный характер. В статье показано, что антиконвульсант топирамат является препаратом выбора с доказанной эффективностью при мигрени.

Ключевые слова: мигрень, вестибулярная мигрень, головокружение, топирамат.

Для цитирования: Иванова Т.А., Гусева А.Л., Филатова Е.Г. Головокружения при мигрени // РМЖ. 2017. №9. С. 602-606

Migraine vertigo
Ivanova T.A. 1 , Guseva A.L. 2 , Filatova E.G. 1

1 First Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov
2 Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov, Moscow

Migraine vertigo is common in the population and among the patients with other complaints, in particular the headache of tension. The prevalence of vertigo is about 20-30%, with dominance in women. The clinical and pathophysiological connection between migraine and vertigo is still unclear, approaches to the treatment of vestibular migraine (VM) have not been developed.
Aim: to determine the nature of vertigo in patients with migraine with aura and without aura, and pathogenetic mechanisms of their connection.
Patients and methods: 152 patients having migraine with aura (24 people) and without aura (128 people) were included into the study. All patients underwent a clinical neurological examination, and patients with a history of vertigo had an additional comprehensive otoneurological examination: videoistagmography, video pulse test, caloric assay, diagnostic positional maneuvers, and tone threshold audiometry. A questionnaire study of patients with migraine, who complained of dizziness, included: otoneurological questionnaire; and Dizziness Assessment Rating Scale.
Results: 58.6% of patients with migraine complained of vertigo, 2.6% had signs of peripheral vestibulopathy, 13.8% had vestibular migraine (VM), 42.1% suffered from non-rotary vertigo. VM was more often observed with chronic migraine (CM) and topiramate had a good therapeutic effect, both on the incidence of headache and on vertigo. There was also a positional character of vertigo with VM on DHI.
Conclusion: vertigo with VM has a mixed character, in the pathogenesis of which both central mechanisms in the form of central sensitization, and peripheral ones, caused by activation of the trigemino-vascular system are involved. In most patients, vertigo with VM is positional. The article shows that anticonvulsant topiramate is the drug of choice with proven effectiveness in migraine headaches.

Key words: migraine, vestibular migraine, vertigo, topiramate
For citation: Ivanova T.A., Guseva A.L., Filatova E.G. Migraine vertigo // RMJ. 2017. № 9. P. 602–606.

Статья посвящена проблеме головокружения при мигрени

Только для зарегистрированных пользователей

Головокружение в клинической практике: общность методологии и патогенетически обоснованные дифференцированные подходы к лечению

Авторы: Дзяк Л.А., Цуркаленко Е.С. — ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины»

Актуальность головокружения в клинической практике определяется высоким уровнем распространенности и значительным ухудшением качества жизни пациентов с этой патологией. В статье рассмотрено и проанализировано головокружение, его причины и патогенетически обоснованные дифференцированные подходы к лечению. Целью данной работы явилось изучение эффективности применения препарата Тагиста (бетагистин) в сравнении с плацебо у пациентов с поражениями вестибулярной системы на разных уровнях, вызванными различными причинами. Материалы и методы. В исследование было включено 200 человек, 105 из них были рандомизированы в группу изучаемого препарата, 95 — в группу плацебо. Все больные основной группы, кроме стандартной терапии, получали курс лечения препаратом Тагиста (24 мг 2 раза в день) в течение 14 дней. Параллельно с оценкой эффективности препарата Тагиста выполнена сравнительная оценка его безопасности. К первичным критериям эффективности были отнесены: оценка выраженности и длительности головокружения (Dizziness Handicap Inventory), определение двигательной активности (шкала Тинетти), оценка по шкале качества жизни (SF-36, EQ-5D). Результаты и выводы. Статистически значимых различий в эффективности препарата Тагиста при центральном и периферическом вестибулярных синдромах выявлено не было. Анализ действия препарата Тагиста свидетельствует о его разностороннем влиянии на различные патогенетические механизмы головокружения и, следовательно, о патогенетической обоснованности применения препарата при разных типах вестибулярного головокружения. Статистически достоверная положительная динамика при терапии препаратом Тагиста в дозировке 48 мг в сутки у больных основной группы сопровождалась минимальным количеством побочных эффектов.

Актуальність запаморочення в клінічній практиці визначається високим рівнем поширеності та значним погіршенням якості життя пацієнтів iз цією патологією. У статті розглянуто та проаналізовано запаморочення, його причини і патогенетично обґрунтовані диференційовані підходи до лікування. Метою цієї роботи було вивчення ефективності застосування препарату Тагіста (бетагістин) порівняно з плацебо в пацієнтів з ураженнями вестибулярної системи на різних рівнях, викликаними різними причинами. Матеріали та методи. У дослідження було включено 200 осіб, 105 з них були рандомізовані в групу досліджуваного препарату, 95 — у групу плацебо. Усі хворі основної групи окрім стандартної терапії отримували курс лікування препаратом Тагіста (24 мг 2 рази на день) протягом 14 днів. Паралельно з оцінкою ефективності препарату Тагіста виконана порівняльна оцінка його безпеки. До первинних критеріїв ефективності були віднесені: оцінка вираженості і тривалості запаморочення (Dizziness Handicap Inventory), визначення рухової активності (шкала Тінетті), оцінка за шкалою якості життя (SF-36, EQ-5D). Результати та висновки. Статистично значущих відмінностей в ефективнoстi препарату Тагіста при центральному та периферичному вестибулярних синдромах виявлено не було. Аналіз дії препарату Тагіста свідчить про його різнобічний вплив на різні патогенетичні механізми запаморочення, отже, про патогенетичну обґрунтованість застосування препарату при різних типах вестибулярного запаморочення. Статистично вірогідна позитивна динаміка під час терапії препаратом Тагіста в дозі 48 мг на добу у хворих основної групи супроводжувалася мінімальною кількістю побічних ефектів.

The relevance of dizziness in the clinical practice is determined by the high prevalence and significant deterioration in the quality of life of patients with this pathology. The article reviewed and analyzed dizziness, its causes and pathogenetically justified differentiated treatment approaches. The objective of this work was to examine the effectiveness of the drug Tagista (betahistine) compared to placebo in patients with lesions of the vestibular system at various levels caused by different factors. Materials and methods. The study included 200 people, 105 of them were randomized to the study group, 95 — to the placebo group. All patients of the study group received Tagista (24 mg 2 times a day) for 14 days in addition to standard treatment. Besides the evaluation of Tagista efficacy, the assessment of its safety was also conducted. The primary effectiveness criteria included: assessment of dizziness severity and duration (Dizziness Handicap Inventory), evaluation of motor activity (Tinneti scale), the quality of life assessment (SF-36, EQ-5D). Results and Conclusions. There was no statistically significant difference in the effectiveness of Tagista in the central and peripheral vestibular syndromes. Analysis of Tagista action indicates its diverse effects on different pathogenetic mechanisms of dizziness and, therefore, pathogenetic substantiation of using this drug in various types of vestibular dizziness. Statistically significant positive dynamics during the therapy with Tagista at a dose of 48 mg a day in patients of the study group was associated with minimal side effects.

головокружение, центральный и периферический вестибулярный синдром, Тагиста (бетагистин).

запаморочення, центральний і периферичний вестибулярний синдром, Тагіста (бетагістин).

dizziness, central and peripheral vestibular syndrome, Tagista (betahistine).

Статья опубликована на с. 11-19

Над проблемой увеличения эффективности лечения головокружения уже долгие годы работают ведущие неврологи различных стран [5, 8–10, 19]. Однако много вопросов, имеющих высокое медико-социальное значение, остаются нерешенными [16, 25, 31]. Актуальность данной проблемы определяется высоким уровнем распространенности головокружения и значительным ухудшением качества жизни пациентов с этой патологией [28]. Головокружение — второй по частоте (после головной боли) симптом, причем встречающийся не только при заболеваниях нервной системы. По данным отечественных и зарубежных авторов, головокружением страдают до 40 % пациентов, посещающих врача-невролога или оториноларинголога, и до 25 % — врача общей практики [1, 15, 24, 27]. В последние годы отмечается значительный рост встречаемости данного симптома среди населения развитых стран [8, 9, 15, 32]. Численность больных с кохлеовестибулярными расстройствами составляет свыше 10 человек на 10 тысяч населения [2, 18], причем отоневрологическое обследование пациентов, страдающих нейросенсорной тугоухостью без субъективных нарушений статического и динамического равновесия, позволяет выявить заинтересованность вестибулярного анализатора более чем в 80 % случаев [1, 3, 21, 32]. Головокружение приводит к значительному ухудшению качества жизни больного, лишая его возможности вести привычный образ жизни и качественно выполнять профессиональные обязанности, нередко делая его зависимым от посторонней помощи в обиходе, может вызвать стойкую утрату трудоспособности либо стать причиной инвалидности. В связи с этим проблема лечения больных, страдающих головокружением, становится все более актуальной не только в медицинском, но и в социальном аспекте.

Вся информация, внесенная в ИРК, вводилась в электронную базу данных и обрабатывалась с помощью компьютерной программы Microsoft Excel. Полученные результаты обрабатывались с расчетом абсолютных и относительных величин с использованием пакета статистических программ Statistica 6.0. Кроме того, рассчитывались средние величины, ошибки средних и относительных величин. Использовались методы параметрической (при нормальном распределении признаков) и непараметрической статистики (при ненормальном распределении признаков). Нормальность распределения признаков проверялась по тесту Колмогорова — Смирнова. При анализе межгрупповых различий в распределении качественных признаков использовался критерий Пирсона. При анализе межгрупповых различий в параметрических данных — дисперсионный анализ с расчетом поправки Бонферрони во избежание ошибки первого типа, связанной с множественностью сравнений при дальнейшем погрупповом сравнении. Степень вероятности определяли при помощи t-критерия Стьюдента. Все статистические тесты выполнялись при уровне статистической значимости р Список литературы

1. Бабияк В.И., Ланцов А.А., Базаров В.Г. Клиническая вестибулология. — СПб., 1996.

2. Белова А.Н. Шкалы, тесты, опросники в неврологии и нейрохирургии. — М., 2004. — С. 155.

3. Брандт Т., Дитерих М., Штрупп М. Головокружение: Пер. с англ.; Редактор пер. М. В. Замерград. — М.: Практика, 2009. — С. 18-23, 80-120, 140-142.

4. Верещагин Н.В. Недостаточность кровообращения в вертебрально-базилярной системе // Consilium Medicum. — 2003. — Т. 5, № 2. — С. 56-61.

5. Замерград М. В., Парфенов В. А., Мельников О. А. Лечение вестибулярного головокружения // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. — 2008. — Т. 108, № 11. — С. 86-92.

6. Овчинников Ю.М., Морозова С.В. Введение в отоневрологию: Учеб. пособие. — М.: Образовательно-издательское учреждение «Академия», 2006. — 224 с.

7. Штульман Д.Р. Головокружение и нарушение равновесия // Болезни нервной системы / Под ред. Н.Н. Яхно. — М.: Медицина, 2005. — С. 125-30.

8. Agrawal Y., Carey J.P., Della Santina C.C. Disorders of balance and vestibular function in US adults: data from the National Health and Nutrition Examination Survey, 2001–2004 // Arch. Int. Med. 2009; 169(10): 938-44.

9. Al Saif A., Al Senany S. The clinical and demographic features of dizziness related to general health among the Saudi population // J. Phys. Ther. Sci. 2015 Oct; 27(10): 3195-8. doi: 10.1589/jpts.27.3195. Epub 2015 Oct 30.

10. Aptikeeva N.V. Central and peripheral vestibular vertigo in neurological practice // Zh. Nevrol. Psikhiatr. Im. S.S. Korsakova. 2015; 115(5): 110-4. Review. Russian.

11. Balatsouras D.G., Korres S.G. Subjective benign paroxysmal positional vertigo // Otolaryngol. Head Neck Surg. 2012; 146: 98-103.

12. Berisavac I.I., Pavlović A.M., Trajković J.J., Šternić N.M., Bumbaširević L.G. Drug treatment of vertigo in neurological disorders // Neurol. India. 2015 Nov-Dec; 63(6): 933-9.

13. Bisdorff A. Migraine and dizziness // Curr. Opin. Neurol. 2014; 27: 105-110.

14. Cambi J., Astore S., Mandala M., Trabalzini F., Nuti D. Natural course of positional down-beating nystagmus of peripheral origin // J. Neurol. 2013; 260: 1489-1496.

15. Case Records of the Massachusetts General Hospital // N. Engl. J. Med. 2012; 366: 2306-2313.

16. Coutts S.B., Goyal M. Emergent Neurovascular Imaging: A Necessity for the Work-Up of Minor Stroke and TIA // American Journal of Neuroradiology. 2015; 36: 2194-2195.

17. Ehresmann A.M., Van H.C., Merlini L., Fluss J. Wallenberg Syndrome: An Exceptional Cause of Acute Vertigo in Children // Neuropediatrics. 2015, Nov 16.

18. Faralli M., Cipriani L., Del Zompo M.R., Panichi R., Calzolaro L., Ricci G. Benign paroxysmal positional vertigo and migraine: analysis of 186 cases // B-ENT. 2014; 10: 133-139.

19. Feil K., Böttcher N., Kremmyda O., Muth C., Teufel J., Zwergal A., Brandt T., Strupp M. Pharmacotherapy of Vestibular Disorders, Nystagmus and Cerebellar Disorders // Fortschr. Neurol. Psychiatr. 2015 Sep; 83(9): 490-8. doi: 10.1055/s-0035-1553667. Epub 2015 Sep 30. German.

20. Guneri E.A., Kustutan O. The effects of betahistine in addition to epley maneuver in posterior canal benign paroxysmal positional vertigo // Otolaryngol. Head Neck Surg. 2012; 146(1): 104-8.

21. Gupta S.K., Mundra R.K. Electronystagmography a Very Useful Diagnostic Tool in Cases of Vertigo // Indian J. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2015 Dec; 67(4): 370-4. doi: 10.1007/s12070-015-0859-y. Epub 2015 May 17.

22. Kim J.S., Zee D.S. Clinical practice. Benign paroxysmal positional vertigo // N. Engl. J. Med. 2014; 370: 1138-1147.

23. Kerber K.A., Burke J.F., Skolarus L.E. et al. Use of BPPV processes in emergency department dizziness presentations: a population-based study // Otolaryngol. Head Neck Surg. 2013; 148: 425-430.

24. Nuti D., Zee D.S. Positional vertigo and benign paroxysmal positional vertigo // Bronstein A., ed. Oxford textbook of vertigo and imbalance. Oxford, England: Oxford University Press, 2013: 217-30.

25. Redon C., Lopez C., Bernard-Demanze L. Betahistine treatment improves the recovery of static symptoms in patients with unilateral vestibular loss // J. Clin. Pharmacol. 2011; 51(4): 538-48.

26. Smith E.E., Schneider J.A., Wardlaw J.M., Greenberg S.M. Cerebral microinfarcts: the invisible lesions // Lancet Neurol. 2012; 11: 272-282.

27. Soto-Varela A., Rossi-Izquierdo M., Santos-Pérez S. Benign paroxysmal positional vertigo simultaneously affecting several canals: a 46-patient series // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 2013; 270: 817-822.

28. Strupp M., Dieterich M., Zwergal A., Brandt T. Peripheral, central and functional vertigo syndromes // Nervenarzt. 2015 Dec; 86(12): 1573-87. doi: 10.1007/s00115-015-4425-3. German.

29. Strupp M., Thurtell M.J., Shaikh A.G. Pharmacotherapy of vestibular and ocular motor disorders, including nystagmus // J. Neurol. 2011; 258(7): 1207-22.

30. Thurtell M.J., Leigh Lezius F., Adrion C., Mansmann U. High-dosage betahistine dihydrochloride between 288 and 480 mg/day in patients with severe Meniere’s disease: a case series // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 2011; 268(8): 1237-40.

31. Venail F., Biboulet R., Mondain M. A protective effect of 5-HT3 antagonist against vestibular deficit? Metoclopramide versus ondansetron at the early stage of vestibular neuritis: A pilot study // Eur. Ann. Otorhinolaryngol. Head Neck Dis. 2012 Apr; 129(2): 65-8.

32. Von Brevern M., Neuhauser H. Epidemiological evidence for a link between vertigo and migraine // J. Vestib. Res. 2011; 21: 299-304.

Головокружение — одна из самых частых жалоб в неврологической практике среди пациентов всех возрастных групп. На неврологическом приеме жалобы на головокружение занимают третье место после головной боли и боли в спине. Согласно эпидемиологическим данным, головокружение испытывают хотя бы раз в течение жизни 20—30% людей [1]. На головокружение жалуются 5—10% пациентов, обратившихся к врачу общей практики, и 10—20% пациентов, пришедших к неврологу [2]. Головокружение является довольно частой причиной экстренной госпитализации. По данным разных исследований, для 3-13% случаев экстренной госпитализации поводом служит именно головокружение [3, 4].

Что скрывается за жалобой на «головокружение»?

Головокружение – довольно неопределённый общий термин, который используется пациентами для описания различных ощущений, таких как неустойчивость, иллюзорное движение окружающей среды или самого больного, а также ощущений, близких к обмороку, дереализации, общей слабости и т.д. (табл. 1).

Таблица №1. Ощущения больных, обозначаемые ими как «головокружение».

  • Ощущение мнимого вращения или движения окружающих предметов
  • Ощущение неустойчивости
  • Легкость, пустота в голове
  • Чувство вращения внутри головы
  • Ощущение нестабильности почвы под ногами
  • Ощущение дереализации, деперсонализации
  • Слабость
  • Дурнота
  • Дезориентация
  • Предобморочное состояние
  • Некоторые зрительные расстройства (нечеткость зрения,потемнение в глазах, мерцание предметов,расплывчатость контуров)

Таким образом, кроме ощущения вращения, больные чаще всего называют головокружением нарушения равновесия, нечеткость зрения, ощущение дезориентации и, предобморочные состояния. Все это создает определенные трудности в квалификации характера головокружения и определении его причины.

Медицинские термины, обозначающие ощущение головокружения, как в отечественной, так и в зарубежной литературе неоднозначны. В англоязычной литературе используют термины «vertigo», «dizziness», «lightheadedness», «presyncope», «disequilibrium». Обычно термин «vertigo» соответствует русскоязычному термину «системное головокружение» или «вестибулярное головокружение» и употребляется в случаях, если пациент ощущает мнимое движение или вращение окружающих предметов или собственного тела. В некоторых случаях пациент даже может определить направление вращения – «по или против часовой стрелки». Термину «dizziness», как правило, соответствует русскоязычный термин «несистемное головокружение» или «невестибулярное головокружение». Однако, в американской литературе этим термином нередко обозначают все разновидности головокружения, частным случаем которого является «vertigo» [5]. Терминам «presyncope» и, иногда, «lightheadedness» или соответствует понятие «предобморочного состояния», а термин «disequilibrium» ближе всего к русскому «неустойчивость».

В клинической практике термины «вертиго», «системное головокружение» или «вестибулярное головокружение» используют чаще, если речь идет об органическом поражении (или дисфункции) как периферической, так и центральной частей вестибулярной системы. Остальные (другие) термины используют, если речь идет о заболеваниях (органических или психогенных), напрямую не обусловленных поражением вестибулярной системы, например, таких как ортостатическая гипотензия, мультисистемная атрофия, паническое расстройство (ПР) и пр. [12]

Диагностические проблемы при жалобах на головокружение.

Несмотря на большую распространенность жалоб на головокружение, диагностические аспекты этих расстройств до сих пор являются предметом дискуссий. Следствием этого оказывается значительное расхождение в диагнозах, выставляемых практикующими неврологами и специалистами в ото- и вестибулоневрологии. Так, по данным отечественного исследования [6], причины головокружения у 300 пациентов с жалобами на головокружение и неустойчивость, распределились следующим образом: «дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭП)» — 48%, вертебро-базиллярная недостаточность (ВБН)» — 30%, «шейный остеохондроз» – 12% и «синдром вегетативной дистонии» – 7%. Таким образом, наиболее частыми диагнозами у больных, жаловавшихся на головокружение, были ВБН и ДЭ. После проведенного специализированного обследования этих же больных их диагнозы звучали так: «доброкачественное позиционного головокружение (ДППГ)» — 34%; «постуральная фобическая неустойчивость» – 22%; «мультисенсорная недостаточность» – 15%; «болезнь Меньера» – 7%; «мигрень-ассоциированное головокружение» – 5%; «вестибулярный нейронит» – 4%; «ОНМК» – 4%; другие заболевания — 9%.

Подобные данные были получены при анализе более чем 17 000 пациентов с жалобой на головокружение(таблица №2) [7].

Таким образом, частота ошибочных диагнозов при жалобах на головокружение доходит до 40% [6]. По данным отечественного [6] и немецкого [7] исследований функциональное или психогенное головокружение является вторым по частоте диагнозом после доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения. Таким образом, статистические данные свидетельствуют, что, большинство врачей до сих пор в качестве ведущей причины ГК ошибочно считают сосудистое поражение головного мозга и шейный остеохондроз, тогда как на самом деле головокружение, в большинстве случаев, бывает обусловлено несосудистыми периферическими вестибулярными расстройствами и психогенными (функциональными) факторами.

Терминология и классификация функционального головокружения

За последние 30 лет терминология психогенного головокружения претерпела существенные изменения.

В 1986 году немецкие неврологи Brandt T. и Dieterich M. впервые описали состояние, которое они назвали «фобическим постуральным головокружением». Симптомы этого состояния включали хроническое невестибулярное флюктуирующее головокружение, которое провоцировалось стимулами извне (социальными и ситуационными) и не могло быть объяснено органическими отоневрологическими расстройствами. Триггерами такого головокружения могли служить имевшиеся ранее вестибулярные расстройства, медицинские вмешательства или психологический стресс [8].

В 1993 году Frommberger U. с соавт. [9] впервые обратили внимание на то, что панические атаки нередко сопровождались ощущением головокружения. Затем Shioiri T. с соавт., с помощью факторного и кластерного анализа подтвердили существование вестибулярного подтипа ПА [10], а в 2009 году был выделен вестибулярный подтип панического расстройства (ПР) т.н. «вестибулярная паника», критериями которого явились: 1) субъективные ощущения головокружения как во время ПА, так и в межприступном периоде; 2) возможные субклинические нарушения вестибулярных функций и функции равновесия, выявляемых с помощью разнообразных тестов (электро- или видеонистагмографии, постурографии и пр.) [11].

В начале 2000 годов группа американских исследователей во главе с Staab J. и Ruckenstein M. описали синдром «хронического субъективного головокружения». Диагностические критерии этого состояния очень близки диагностическим критериям фобического постурального головокружения. Симптомами являлись невестибулярное головокружение и ощущение неустойчивости, которые усиливались при эмоциональном напряжении, в определенной обстановке (большие магазины, многолюдные места) и при большом напряжении зрения, например, при чтении или пользовании компьютером [12-15].

В 2014 году экспертным сообществом был предложен новый термин, объединяющий симптомы, свойственные фобическому постуральному головокружению и хроническому субъективному головокружению — «персистирующее постурально-перцептивное головокружение» (ПППГ). Этот термин предложено включить в следующую редакцию Международной классификации болезней (МКБ-11), планируемую к изданию в 2017 году [14], и поместить в класс заболеваний, обозначаемых термином «Bodily distress disorder» [15].

Эволюцию представлений о психогенном головокружении можно проследить, анализируя изменения научной терминологии за последние 30 лет (Таблица №3)

Таблица №3. Термины, применяемые в различное время для описания головокружения, не связанного с органическим поражением вестибулярной системы.

  • Постуральное фобическое головокружение (Brandt T., Dieterich M., 1986)
  • Психиатрическое головокружение (Furman J., 1997)
  • Хроническое субъективное головокружение (Staab J. 2000)
  • «Вестибулярная паника» (Kircanski K., 2009)
  • Персистирующее постурально-перцептивное головокружение (Dieterich M., 2016)
  • Функциональное головокружение (Brandt T., 2015)

Следует отметить, что практически во всех предлагаемых названиях фигурируют в тех или иных сочетаниях несколько постоянных характеристик: 1) хронический характер расстройств; 2) отсутствие органического субстрата повреждения или дисфункции вестибулярной системы; 3) связь с вертикальной позой и ходьбой; 4) связь с психическим (эмоциональным) фактором; 5) связь с особыми перцептивными стимулами.

Тем не менее, в настоящее время пока нет единого мнения относительно данной терминологии. В научной литературе в качестве синонимов также фигурируют такие термины, как «невестибулярное головокружение» «психогенное головокружение», «дисфункциональное головокружение», «постуральная фобическая неустойчивость». Представляется, что аналогично другим функциональным расстройствам (например, «функциональной диспепсии», «функциональной кардиалгии» и пр.) термин, предложенный Brandt T. «функциональное головокружение» (ФГ), является более предпочтительным [18], и дальше в обзоре мы будем пользоваться этим термином.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ДИАГНОСТИКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ГОЛОВОКРУЖЕНИЯ

Клинические проявления ФГ могут быть самыми разнообразными, однако практически во всех случаях это несистемное (невестибулярное) головокружение. Иногда это приступообразные или мгновенные эпизоды неустойчивости с ощущением «оцепенения», «замирания», легкости в голове (дурноты), возникающие при стоянии или ходьбе [19]. В других случаях — постоянное и выраженное ощущение головокружения внутри головы, продолжающееся и в положении лежа [14].

Приступы обычно появляются в определенных обстоятельствах, когда возрастает нагрузка на вестибулярную и зрительную системы, систему постурального контроля, равновесие, на когнитивную и эмоциональную сферы. Это большие скопления людей в магазинах, театрах, ресторанах, это метро, мосты, переходы, пустые помещения, открытые пространства, другие «небезопасные» места и стрессовые ситуации.

В процессе течения заболевания ощущения головокружения и неустойчивости обычно генерализуются, становятся более выраженными и постоянными, увеличивается количество внешних триггеров, появляется стремление избегать любых ситуаций и мест, где потенциально может возникнуть головокружение. Так, пациенты стараются избегать скоплений людей (транспорт, особенно метро, магазины, рестораны, концерты, кинотеатры, гостиницы, собрания), перестают летать в самолетах, избегают ситуаций, где не может быть оказана им помощь в случае ухудшения состояния. Тревожные опасения и стремление избегать подобных ситуаций носят название агорафобии. Таким образом, формируются агорафобия и избегающее поведение. Крайней степенью последнего является ситуация, когда больной вообще не выходит из дома или передвигается только с сопровождающим лицом. Именно избегающее поведение в отношении условий возникновения головокружения, приводит к дезадаптации в обществе, ограничению трудоспособности, в результате чего развивается порочный круг стойкого головокружения и неадекватного поведения, как его последствия.

Обычно пациенты не сообщают врачу о страхах, возникающих во время или сразу после эпизодов головокружения, и избегании «потенциально опасных» ситуаций или сообщают о них только при активных вопросах врача [19]. С помощью активных расспросов можно выяснить наличие других т.н. ассоциированных симптомов. К ним относятся: нарушения дыхания (например, чувство нехватки воздуха или «неудовлетворённости» вдохом), сердцебиения, хронические болевые синдромы, нарушения аппетита, сна, снижение либидо, постоянное ощущение слабости и утомляемости.

Почти всегда ФГ начинается после острого приступа, сопровождающегося внезапным объективным или субъективным нарушением равновесия. Таким приступом может быть:

  1. Периферическое или центральное вестибулярное головокружение (ДППГ, вестибулярный нейронит, болезнь Меньера инсульт, вестибулярная мигрень) [20]
  2. Паническая атака (ПА) [21]
  3. Легкая травма (сотрясение мозга или хлыстовая травма)
  4. Обморок или предобморочное состояние.

Нередко ФГ развивается на фоне значимого психосоциального стресса [22], или интрапсихического конфликта, особенностью которого является реальная или предполагаемая нестабильность, неопределенность ситуации (например, ситуации, предшествующие разводу, или предстоящему решению о переезде в другую страну).

Существуют различные описания и критерии диагностики функционального головокружения [12, 19, 23].

Суммируя все клинические проявления, перечисленные в критериях этих синдромов, можно представить их в виде следующей таблицы №4:
Таблица №4. Клинические проявления функционального головокружения.

1. Хроническое ощущение головокружения в виде субъективной неустойчивости (длительностью от месяца до нескольких лет), флюктуирующее течение

2. Зависимость ощущения головокружения от позы: ухудшение состояния в вертикальном положении и уменьшение сидя или лежа

3. Хроническое ощущение головокружения и неустойчивости при поездке в транспорте

4. Сочетание ощущения головокружения с невестибулярными симптомами (хронической болью, чувством нехватки воздуха, сердцебиением и пр.)

5. Отсутствие объективных признаков расстройства равновесия при неврологическом осмотре: диссоциация между объективными тестами и субъективным ощущением неустойчивости

6. Возникновение хронического ощущения субъективной неустойчивости после острого эпизода как органического, так и неорганического характера, сопровождавшегося ощущением головокружения, потери равновесия, слабости или липотимии, а также медицинского вмешательства или психологического стресса

7. Сочетание хронического ощущения головокружения с агорафобией и избегающим поведением

8. Усиление ощущения головокружения или избегающее поведение в определенных обстоятельствах: например, в магазинах, театрах, на открытых площадях, на высоте, в метро и пр.) или под влиянием стрессов и конфликтов.

9. Уменьшение симптомов при физической активности, отвлечении внимания или после употребления небольшого количества алкоголя

10. Использование стрессовых стратегий постурального контроля

11. Страх падений без падений в анамнезе

12. Необоснованное и чрезмерное беспокойство о своей судьбе (будущем)

13. В случае ощущения вращательного головокружения, отсутствие нистагма

14. Необычные или эксцентричные постуральные паттерны и необычная походка [11]

По данным Brandt T. с соавт. [18] не типичными для функционального головокружения являются симптомы, перечисленные в таблице №6.

Таблица №6 Симптомы, не характерные для функционального головокружения

1. Частые эпизодические приступы невестибулярного головокружения со светлыми промежутками (без приступов)
2. Тошнота и рвота во время приступа
3. Вестибулярное головокружение с тенденцией к падению
4. Вестибулярное и невестибулярное головокружение с сопутствующими нарушениями слуха
5. Позиционный (связанный с изменением положения головы) характер головокружения
6. Самопроизвольное подозрение пациентов, что психологический стресс является причиной головокружения

Таким образом, алгоритм диагностики ФГ может выглядеть следующим образом (Таблица №7).

Таблица №7 Алгоритм диагностики ФГ

1. Уточнение характера жалоб (дифференциация вестибулярных или невестибулярных расстройств)
2. Исключение органической природы симптомов
3. Выявление характера течения заболевания (дебют, флуктуации, экзацербации)
4. Уточнение факторов, провоцирующих и купирующих симптомы
5. Выявление характерных сопутствующих симптомов (агорафобии, других функциональных соматических расстройств, особенностей личности)

Заболевания, с которыми проводят дифференциальный диагноз ФГ, перечислены в таблице №8.

Таблица №8 Дифференциальный диагноз ФГ [18].

1 Вестибулярная мигрень без сопутствующей головной боли
2 Сенсорная полиневропатия
3 Двусторонняя вестибулопатия
4 Побочные реакции при приеме лекарств
5 Алкогольная и наркотическая зависимость
6 Ортостатическая гипотензия или гипертензивный криз
7 Выраженные и умеренные когнитивные расстройства
8 Мозжечковая атаксия
9 Эпизодическая атаксия 1 и 2 типа
10 Нейродегенеративные заболевания
11 Ортастатический тремор [24]
12 Центральные вестибулярные синдромы
13 Дигисценция верхнего полукружного канала
14 Вестибулярная пароксизмия

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ФГ

Нейроанатомическая основа ФГ

Система, обеспечивающая равновесие, по своему происхождению является одной из самых древних систем живого организма. В филогенезе отолиты (клетки, определяющие положение в пространстве) появились более 500 миллионов лет тому назад, задолго до появления нервной системы, зрения и слуха. Поэтому формирование всех остальных органов, в том числе и мозговых структур, осуществлялось с участием вестибулярной системы. Это обусловило многочисленные и тесные связи вестибулярных систем с другими системами на всех уровнях мозговых структур, а также участие вестибулярной функции в большинстве сенсомоторных, эмоциональных и когнитивных процессах. Наиболее важным в контексте обсуждаемых нами проблем, является участие вестибулярной системы в следующих функциях: 1) зрительной — обеспечение стабильности изображения на сетчатке; 2) постуральной — обеспечение устойчивости тела в вертикальном положении и при ходьбе; 3) когнитивной – ориентация в пространстве и собственном теле, навигация, пространственно-двигательная память; 4) эмоциональной – оценки угроз [23].

С нейроанатомической позиции эти функции обеспечиваются тесными связями вестибулярных путей на разных уровнях мозговых систем [25-27]:

1. ствола мозга — связи, реализующие вестибуло-окулярные, вестибуло-спинальные, вестибуло-вегетативные рефлексы,

2. парабрахиальные ядра — участие в интегративных защитных реакциях,

3. миндалевидный комплекс — участие в эмоционально-аффективных процессах,

4. гиппокампальные структуры, передние отделы поясной извилины, префронтальные отделы коры и островка, предлежащее ядро терминальной полоски, теменно-височная область – участие в когнитивных процессах, поведенческих реакциях и фиксации нарушений в долговременном аспекте.

С точки зрения механизмов развития функционального головокружения особое значение придают дисфункции теменно-височной области и островковой доли. С одной стороны, это корковая область представительства вестибулярной функции [28-30], с другой, — зона, реализующая (определяющая) ощущения ориентации в пространстве, схему и образ тела, навигацию и ощущение себя [31]. Кроме того, здесь формируется осознание произвольности и непроизвольности происходящих в организме действий, как двигательных, так и сенсорных [31-33]. При нарушениях, происходящих в этой зоне, пациент воспринимает собственные действия или ощущения как провоцируемые извне или чужеродные.

Другой важной частью системы является гиппокампо/парагиппокампальная область, где когнитивные вестибулярные функции включены в процессы пространственной памяти, ориентации и навигации [26].

Чувство страха, тревоги, дереализации и деперсонализации и функциональное головокружение

Ключевую роль в патогенезе функционального головокружения придают тревожным нарушениям (тревоге и чувству страха), которые представляет собой с одной стороны причину, а с другой — следствие клинических проявлений ФГ.

Многочисленные исследования показали, что вестибулярные расстройства обладают максимально выраженной анксиогенностью, т.е. способностью вызывать страх и тревогу. Так острое вестибулярное головокружение (например, при ДППГ, вестибулярном нейроните или инсульте) вызывает значительно больший страх, чем острые неврологические нарушения (атаксия, парезы, глазодвигательные расстройства), не сопровождаемые ощущением головокружения [34]. Вестибулярные расстройства значительно чаще, чем другие неврологические синдромы, осложняются формированием агорафобии и других психических расстройств. Паника, тревога, депрессия и соматоформные расстройства часто встречаются у пациентов с вестибулярной дисфункцией [12, 35, 36].

С другой стороны, такие психические нарушения, как генерализованное тревожное расстройство, панические расстройства, агорафобия, соматоформные расстройства, посттравматическое стрессовое расстройство и депрессия могут проявляться ощущением невестибулярного головокружения. Наиболее сильным невестибулярным головокружением сопровождаются панические расстройства [37]. Именно панические расстройства наиболее изучены с точки зрения вестибулярных нарушений [21, 38-40]. В диагностических критериях DSM-III-V «ощущение головокружения» включено в 13 основных симптомов, определяющих структуру панической атаки. По данным разных авторов, во время приступа панической атаки от 50% до 100% пациентов предъявляют жалобы на головокружение [10, 41, 42]. Клиницистам хорошо известно, что многие больные с ПР жалуются на постоянное головокружение и вне ПА. В литературе дискутируются две возможные причины, по которым больные с ПР испытывают ощущения, описываемые ими как головокружение:1) существование у таких пациентов скрытой вестибулярной патологии; 2) появление ощущений головокружения вследствие гипервентиляции и изменений мозгового кровотока с последующей их фиксацией [43]. Скрытые вестибулярные нарушения при тщательном инструментальном и клиническом нейровестибулярном исследовании выявляются у 60% пациентов с ПР [40]. При сравнении групп больных ПР с жалобами на головокружение и без них обнаружено значимое преобладание конституциональной вестибулопатии в первой группе [44]. Вторая гипотеза (о роли гипервентиляции в формировании последующего невестибулярного головокружения) была подтверждена Bresseleers J. с соват., которые показали, что гипервентиляция, вызывая гипокапнию, приводит к снижению скорости кровотока в средней мозговой артерии , что сопровождается ощущениями «легкости в голове» и «чувства нереальности», интерпретируемыми больными как «головокружение» [43]. Примечательно, что даже при однократном экспериментальном моделирование такой ситуации у здоровых людей быстро происходит формирование условно-рефлекторной связи ощущений головокружения и ситуации, в которой проводился эксперимент. Авторы делают вывод, что для повторных эпизодов панической атаки не требуется изменений кровотока в средней мозговой артерии, а достаточно ассоциативной связи с ситуацией первого эпизода ПА. Отмечено, что именно при вестибулярной панике агорафобия формируется раньше и быстрее, а её выраженность достоверно больше, чем у больных ПР без головокружения [44, 45].

Дереализация, деперсонализация и вестибулярные расстройства

Показано, что тревога у больных с вестибулярными нарушениями тесно связана с феноменами дереализации и деперсонализации [46, 47]. В свою очередь эти ощущения взаимосвязаны с такими когнитивными функциями, как навигация, ориентация в пространстве, осознание собственного тела и, наконец, осознание самого себя. Вестибулярные расстройства вызывают нарушения восприятия пространства, своего тела, окружающего мира т.е. нарушение форм телесного самоосознания, которое включает нарушение образа тела и схемы тела.

В эксперименте оказалось, что калорическая вестибулярная стимуляция способна вызвать ощущения деперсонализации и дереализации. Причем эти ощущения наблюдались как у здоровых испытуемых, так и у пациентов с вестибулярными расстройствами (в значительно большей степени) [48, 49].

При обследовании пациентов с симптомами деперсонализации и дереализации при помощи функционального МРТ были обнаружены изменения, локализующиеся в сенсорной коре и зонах, отвечающих за осознание схемы тела (нижнетеменная кора) [49]. Предполагается, что вестибулярные расстройства создают сенсорный конфликт или рассогласование в мультисенсорных областях мозга, нарушая восприятие своего тела в пространстве [29]. Эта зона в настоящее время признается многими исследователями, как одна из областей мозга, отвечающих за когнитивный процесс, обозначенный в психологии как self-agency («я как действие»). Этот термин отражает ощущение контролирования своих собственных действий и, через них, событий во внешнем мире. Ключевым для реализации этого когнитивного процесса является совпадение реальных результатов движения с ожидаемыми результатами, основанными на предшествующем опыте аналогичных движений. Если реальные и ожидаемые результаты совпадают, то действие осознаётся как произвольное, если не совпадают, то движение воспринимается как непроизвольное и возникает ощущение неустойчивости или головокружения [50, 51].

Эмоциональные расстройства и личностные структуры пациентов с ФГ

Пациенты, страдающие функциональным головокружением, имеют определенные личностные особенности. Среди них — нейротизм, интраверсия, перфекционизм, обсессивно-компульсивные черты, тревожная сенситивность и склонность к депрессии. Напротив, люди жизнерадостные, оптимистичные, удовлетворенные жизнью и собой и уверенные в себе имеют значительно меньший риск заболеть функциональными расстройствами вообще и ФГ в частности [7, 52-55].

У пациентов с анамнезом предсуществующих тревожных расстройств и тех, кто испытывает выраженный страх при остром развитии вестибулярных симптомов, риск развития ФГ больше, чем у тех, у которых страх при появлении первых проявлений вестибулярных нарушений менее выражен [56, 57]. В то же время следует отметить, что у 40% пациентов с функциональным головокружением не выявляются ни тревожные расстройства, ни постоянная тревога, и у этих больных не развивается связанные с тревогой когнитивные нарушения в виде тревожного ожидания и избегательного поведения.

Патогенез функционального головокружения

Детальные механизмы ФГ неизвестны. Полагают, что в основе ФГ лежит рассогласование между реальными и ожидаемыми результатами движения. Ожидание результатов того или иного движения формируется на основе предшествующего опыта аналогичных движений. Если реальные и ожидаемые результаты движений совпадают, то действие осознаётся как произвольное, если не совпадают, то движение воспринимается как непроизвольное и возникает ощущение неустойчивости или невестибулярного головокружения [50, 51]. Например, чтобы воспринимать окружающее пространство неподвижным необходимо адаптироваться к постоянным небольшим непроизвольным движениям, которые совершают голова и глазные яблоки. В норме мозг, используя предыдущий опыт, «вычитает» или игнорирует эти движения, вследствие чего, несмотря на постоянное смещение изображения на сетчатке, окружающий мир воспринимается неподвижным. Аналогичным образом человек в норме не замечает непроизвольных колебаний, совершаемых телом для поддержания устойчивости. Здоровый человек не сомневается, что может стоять абсолютно неподвижно, хотя очевидно, что тело постоянно совершает небольшие разнонаправленные движения. Бессознательная способность игнорировать эти движения формируется на основе предшествующего опыта. Наглядным примером такого рассогласования могут быть ощущения, которые испытывают здоровые люди, ступая на неподвижный эскалатор. Мгновенная потеря равновесия обусловлена несовпадением реального ощущения от неподвижного эскалатора с предшествующим опытом, говорящим, что эскалатор должен двигаться.

Одним из следствий этих нарушений становится формирование стрессовой стратегии поддержания равновесия. Для поддержания устойчивого вертикального положения тела и сохранения его в сложных ситуациях (при закрытых глазах, на льду, на высоте и т.д.) активизируются многочисленные антигравитационные мышцы. В результате поза становится более устойчивой, хотя и более напряженной. Показано, что больные, страдающие функциональным головокружением, используют эти стрессовые стратегии поддержания равновесия большую часть времени, то есть даже в отсутствии реальной опасности.

Возможной причиной рассогласования, лежащего в основе ФГ, может быть постоянный «тревожный» контроль за собственной постуральной устойчивостью из-за страха перед возможным падением. Страх может сформироваться, например, вследствие перенесенного приступа вестибулярного головокружения, обморока, панической атаки. Любые ситуации, приводящие к напряжению постуральных механизмов, вызывают усиление ощущения неустойчивости, нестабильности, воспринимаемой как головокружение. В результате обычная ходьба, пересечение открытых пространств или посещение многолюдных мест сопровождается усилением чувством головокружения.

Вышеописанные особенности постурального контроля отражаются и на результатах исследования равновесия пациентов с ФГ. Так, постурографический анализ показывает, что у этих пациентов заметно увеличиваются колебания тела в положении стоя, что объясняется одновременным напряжением мышц сгибателей и разгибателей стоп, как выражение стрессовой стратегии поддержания равновесия. При этом более сложные тесты на устойчивость пациенты с ФГ выполняют не хуже здоровых испытуемых [58].

В настоящее время доказано, что при функциональном головокружении основная мозговая дисфункция связана с нарушением осознавания (осознанной перцепцией) постуральных сигналов. Для функционального головокружения, как и для других функциональных синдромов, предложена трёхчленная концепция патогенеза, которая основана на анализе когнитивных функций. Первым её звеном является изменение такой важнейшей когнитивной функции как внимание. Речь идёт о смещении фокуса внимания, направленного на внутренние перцептивные процессы в собственной телесности selffocused attention»). Другим звеном патогенеза, обозначаемым в англоязычной литературе термином «приор» prior»), является процесс, осуществляющий предсказания (предвосхищение) ожидаемых (сенсорных) данных и сравнивающий их с фактическими данными, поступающими из окружения. Как оказалось, ожидания пациента («prior-убеждения») играют, важную роль в переживании сенсорных сигналов и изменении их осознания. Ярким проявлением этого когнитивного механизма является хорошо всем известный плацебо-эффект. Третий когнитивный механизм, называемый «selfagency», порождает ощущение непроизвольности возникшего ощущения головокружения [55].

ЛЕЧЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ГОЛОВОКРУЖЕНИЯ

Принципы терапии функционального головокружения:

1) Установление точного диагноза

2) Объяснение пациенту механизмов головокружения, а также предоставление информационно-образовательных материалов (сайты, листовки и брошюры)

3) Десенситизация и угашение симптомов посредством помещения в триггерную ситуацию (не избегать «угрожающих» ситуаций, а наоборот «сталкиваться с ними»

4) Регулярные упражнения (чтобы сформировать у пациента уверенность в ощущении равновесия (БОС на стабилографе, вестибулярная гимнастика, и пр.)

5) Психотерапия (когнитивно-поведенческая и психодинамическая)

6) Психофармакотерапия (в остром периоде – кратковременно транквилизаторы, долговременная терапия — антидепрессанты)

Особенности и эффективность отдельных методов терапии ФГ

Образовательные программы. На первом этапе общения с пациентом самым главным является разъяснение механизмов ФГ. Для этого необходимо, в первую очередь, убрать (погасить, нивелировать) страх тяжелого органического заболевания, что достигается внимательным осмотром и соответствующими обследованиями. На втором этапе следует объяснить психогенные механизмы формирования ФГ. В частности, обсудить «повышенное самонаблюдение или внимание, направленное на себя» в контексте личностных особенностей (перфекционизма, тенденции к повышенному контролю и пр.) [59].

Десенситизация. Реабилитация больных с ФГ включает в себя угашение или десенситизацию повышенного ощущения неустойчивости. Это достигается с помощью помещения пациентов в ситуации, обычно вызывающие у них эти симптомы. Пациентам рекомендуется не избегать их, а активно в них погружаться. Было показано, что более половины пациентов (14/26) прошедших такую терапию отметили значительное облегчение в отношении своей чувствительности к движениям головы/тела и визуальных движущихся стимулов [60].

Вестибулярная гимнастика направлена на формирование чувства уверенности в ощущении равновесия. Она включает регулярные упражнения, в том числе на стабилографе с применением БОС, в обычных и усложненных позах (открытые, закрытые глаза, поза с вытянутыми вперед руками, запрокинутой головой, при тандемной установке стоп и т. д.) при различной визуальной стимуляции, при различной поверхности платформы (твердая, качающаяся и пр.) [14, 59].

Психотерапия. Существуют убедительные данные, показывающие эффективность психотерапевтических методик при лечении психогенного головокружения. В рандомизированном контролируемом исследовании было показано, что даже короткий курс когнитивно-поведенческой психотерапии (3 сеанса) направленной на ощущение головокружения, телесный контроль (body vigilance), и восприятие своего дефекта, оказывает положительный эффект, который сохраняется в течение последующих 6 месяцев [61, 62]. Обнаружено, что как эффективность, так и его продолжительность в значительной степени зависят от длительности существования болезни. Оптимальным в отношении редукции головокружения и связанной с ним агорафобии, является начало терапии в течение 8 недель после эпизода, запустившего ФГ [63, 64].

Фармакотерапия. Использование препаратов из группы антидепрессантов (СИОЗС и СИОЗСН) для лечения головокружения как симптома психических расстройств показало хорошие результаты – субъективное чувство головокружения уменьшалось прямо пропорционально уменьшению выраженности тревоги и депрессии [65]. В то же время субъективное головокружение может существовать независимо от наличия психических расстройств, а порой и быть причиной их развития. Пока отсутствуют крупные исследования и метаанализы в отношении действия антидепрессантов при лечении функционального головокружения, однако к настоящему времени накопилось достаточно много исследований эффективности антидепрессантов в терапии больных с ФГ. Так в исследованиях [66, 67] показано, что флувоксамин (200 мг/сут), как и милнаципран (50 мг/сут) купируют не только тревогу и депрессию, но и выраженность ощущения головокружения у больных с хроническим головокружением. У пациентов с паническими атаками и головокружением в межприступном периоде был достигнут положительный эффект в отношении субъективного головокружения (по шкале DHI) при терапии имипрамином (50-100 мг/день) [68] и пароксетином (20 мг/сут.) [44]. Так же установлено, что у пациентов с депрессией и головокружением в качестве главной соматической жалобы, пароксетин в дозе 20 мг/день через 4-8 недель лечения приводил к значительному улучшению состояния пациентов [69]. При исследовании эффективности сертралина у пациентов с хроническим субъективным головокружением было показано, что в дозе 25-200 мг/сут (средняя доза 100 мг/сут) препарат вызывал более 50% редукции ощущения головокружения у 73% больных, а у 40% — полной ремиссии. Выявлено, что статистически значимое уменьшение головокружения (р

Современные подходы к терапии ФГ направлены не только на ощущение головокружения и коморбидные эмоциональные расстройства, но и на дисфункциональные мысли, направленное на себя внимание, ограничительное поведение и патологические постуральные стратегии. Все это требует мультимодальной терапии, включающей все вышеупомянутые подходы.

Источник статьи: http://nstone51.ru/golovokruzhenie/shkala-dhi-pri-golovokruzhenii/


Adblock
detector